後遺障害認定

認定事例紹介

後遺障害認定事例 

当社でサポートした案件の中から代表的な事例を紹介します。

事例① 事前認定で認められなかった症状が、認められた!

(異議申立て:開口障害 12級)

 
交差点での衝突事故で顎関節症となり、保険会社による事前認定で後遺障害等級14級がつきましたが、
判断理由に納得がいかないということで異議申立てについて相談をいただきました。
 
依頼者の症状は、他覚的に裏付ける神経系統の障害が証明できないが、
病状推移等から回復が困難であるため、「局所に神経症状を残すもの」として14級の認定を受けていました。
 
ところが、顎関節症による症状で口は大きく開けられない、食べ物も食べにくい、
マウスピースをつけているので日常生活で不便をしているというお悩みを抱えておられました。
 
事前認定では認められていなかった顎関節症に対して、顎関節症の定義に照らし合わせて
「依頼者の画像データだけでの判断は十分に検討されたとはいえない」旨を書面で説明し、
さらに口腔外科医の意見書による論証を付け加えて、異議申し立てをしました。
 
異議申立ての結果、顎関節部の痛みが事故当時からの「開口障害」として認定され、
12級に繰り上げられました。
 
病状定義の面から後遺障害認定の判断が覆った一例となりました。
 
 
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事例②

損害保険会社による認定申請では非該当。

当社の異議申立てで、等級認定!(異議申立て:頚部・腰部痛 14級
 
事故で頚部・背部痛が発生しましたが、保険会社による事前認定で非該当となり、
慰謝料も少額提示を受けたことから、認定の妥当性について相談を頂きました。
 
依頼者は後方からの追突事故で頚部・背部痛になって通院していました。
通院が半年になった時点で保険会社から治療費の打ち切りの連絡があり、後遺障害認定のために
診断書を書いてもらうようにと言われたそうです。
 
依頼者は保険会社の言われるままに病院に診断書を書いてもらって提出しましたが、
結果は、後遺障害にあたらない「非該当」の認定でした。
 
その認定が妥当なものなのかが知りたいと、ご相談をいただきました。
 
当社では、「診断書に自覚的症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことと
症状経過及び治療状況も勘案した結果、回復が困難と認めがたい障害」となっている
事前認定結果では、医学的見地からの正しい判断がされていないとして、異議申立てを提案しました。
 
異議申立てにあたっては、症状固定後も通院を続けていた病院や整骨院から、
症状経過と治療状況の照会をし、また新たに画像撮影した病院にも協力を依頼して
症状経過と治療状況が事故から1年経っても不変であることを確認し、
後遺障害診断書では説明不十分だった箇所の補足をしました。
 
異議申立ての結果、頚部・腰部痛が事故当時から一貫した障害として認定され、
14級が認められました。
 
保険会社主導の後遺障害認定申請では、
被害者にとって十分な立証がされていないと改めて感じた一例になりました。
 
 
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事例③

人身傷害補償保険による治療費提示を後遺障害認定で大きく修正!

(頚椎圧迫骨折、鎖骨骨折、肺挫傷 11級)
 
依頼者は追突事故で頚椎圧迫骨折、鎖骨骨折、肺挫傷が発生し、
頚椎圧迫骨折等で一時入院(数日はICUで入院)する大ケガを負っていました。
加害者が無保険車であったので、依頼者が契約していた人身傷害補償保険で補償を受ける予定でした。
 
人身傷害補償保険の補償提示は対人補償が少なかった上に、
保険会社から協定書へのサインの督促が気になっていました。
サインをする気になっていないのには、体調がすぐれないことが一因です。
このため、人身傷害補償保険を使っても後遺障害認定を受けられるかと相談を頂きました。
 
当社で協定書の内容を確認したところ、「人身損害一式」となっていて、
実費だけの補償内容になっていました。
 
患部について、障害が残らないか頚椎の画像や診断書を確認したところ、頚椎圧迫骨折が確認できました。
そこで骨に変形が認められる旨を後遺障害診断書に記載してもらい、認定申請をしました。
 
審査の結果、「せき柱に変形を残している」という主張が認められ、11級と認定されました。
これにより、後遺障害に係る補償も受けられました。
 
加害者車両が無保険車であっても、自身の人身傷害補償保険による申請で、
後遺障害認定申請が認められた一例でした。
 
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事例④

自費診療から健康保険に切り替えて治療を続けて、後遺障害認定!
(頚椎捻挫 14級)
 
交差点で右折待ちをしていたところに後部から衝突されたことで頚椎捻挫を負った依頼者。
事故から4ヶ月しか経過していないのに、保険会社から後遺障害診断書の作成依頼があったと相談をいただきました。
 
早期の保険会社からの連絡に関して、当社で状況を確認したところ、
相談された当時は自由診療(病院で治療費を設定できる治療で、一般的には高額です)で
通院されていたことが分かりました。
このため、早々に治療費打切と後遺障害認定申請を保険会社等から求められたようです。
 
そこで、自由診療を健康保険での治療に変更し、保険会社へは被害者請求の方向を伝えました。
 
患部についてはMRIでストレートネック(通常、首の骨は曲がっていますが、衝撃により真っ直ぐに立った状態)が
確認され、これによる神経圧迫で頚部痛・頭痛・指先のシビレがある旨を後遺障害診断書に記載した上で、
被害者請求を行いました。
 
審査の結果、「局部に神経症状を残し、将来においても回復困難」として、14級が認められました。
 
事故後の診療は、病院の裁量で健康保険を使わずに自由診療扱いされることで
治療費が多額になってしまい、保険会社からの治療費打切が早まる可能性が見られたという一例です。
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事例⑤

事故で肩の痛みが発生。セカンド・オピニオンにより、高い等級認定!
(右肩・右肘打撲 12級)
 
依頼者は駐車場で右折待ちをしていたところ、後部から衝突されたことで右肩・肘を強く打ちました。
事故前にも肩のケガをしていた関係で、正しく症状が認定されるか不安だと相談を頂きました。
 
依頼者は事故での怪我で病院に通院されていましたが、痛みは一向に良くならない状況でした。
そこで、以前の肩のケガで通院した病院へ、検査とセカンド・オピニオンの依頼を行ないました。
 
その結果、右肩のMRI画像所見や理学所見などもふまえ、
「右肩上方関節唇損傷、右肩腱板断裂」との診断が下されました。
さらに古傷は完治していて、症状は事故によるものであることが所見的に明らかになりました。
 
これらの情報を元に被害者請求を行ったところ、
審査の結果、「腕の3大関節のうち、1関節の機能に障害を残すもの」として、12級が認められました。
 
改善が見られない症状について専門医によるセカンド・オピニオンをもらうことによって、
診断結果が変わって、等級の高い認定を受けることがあります。
 
病状によって、専門医からのセカンド・オピニオンをもらうことも一手であると感じた一例です。
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 事例⑥
ムチ打ちの神経症状で、認定獲得!(頚椎捻挫 14級)
 
依頼者は後方から衝突されて、ムチ打ちになり、
首の圧迫痛と頭痛に悩まされていました。
 
事故後半年経過した時に保険会社から後遺障害認定の話があり、
どうすればいいのかわからないと相談に来られました。
 
状況を確認したところ、首の骨に異常が見られましたが、
一般的なムチ打ちの症状であると考えられました。
 
診断書上で首の骨の異常は認められていましたが、事故による因果関係は不明でした。
しかし、医師の意見書、治療状況、症状推移から「局部に神経症状を残すもの」と判断され、14級の認定となりました。
 
交通事故のケガで多い症状がムチ打ちです。
多少のシビレなど神経症状が残る状態でも、
医師の正しい診断や治療実績がないと「我慢できる症状」とされてしまいます。
 
自覚症状しかない場合でも、治療について、医師の診察をしっかり受けて、過不足ない治療実績を残すことが重要です。
 
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事例⑦
複数の後遺障害が認められて、併合認定級獲得!(併合11級)
 
依頼者は追突事故時にドアに挟まれて、骨盤と左足を骨折。
この怪我が原因で歩行に困難をきたし、さらに左足にも大きなアザが残りました。
 
提携医院の協力を得て状況を確認したところ、主に4つの症状が判明しました。
 
①骨盤骨折の癒合が著しく変形した形であること
②骨盤の変形癒合で足の長さが変わってしまったこと
③足のアザも相当の大きさであること
④尿道も損傷しており、定期的な手術が必要であること
 
①~④を中心に後遺障害認定申請の書類を作成し、被害者請求を行ったところ、
 
①・②が同一原因による障害で12級
③が調査員の面接調査で相当な大きさであると認定されて12級
④も14級相当の障害
と判定されました。
 
13級以上の等級が複数ついた場合は、
重い方の等級を法令の規定に則って引き上げますので、今回は併合11級の認定となりました。
 
審査は基本的に、書類・画像などを見て行われますが、
調査員が直接被害者や病院へ状況を照会をすることもあります。
 
今回の事例では③の障害について、実測の結果で認められました。
 
書類作成は正確な情報を記載をしておくことが大事ということを、改めて実感しました。
 
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事例⑧
中国人スタッフの活躍で、後遺障害認定級獲得!(10級)
 
依頼者は中国籍女性で横断歩道を渡っていた時に、前方不注意の左折車に追突されて、腕を痛め、可動域制限が起こりました。
 
依頼者は家族滞在の在留資格者なので、日本語が思うように読み書きができない人でした。
病院へは子供さんを通訳にして通っていたものの、
来社当日は当社へは子供さんが仕事のため、ご本人だけの来社でした。
面談は当社担当者と中国人スタッフが対応して、事故概要と体の具合を把握しました。
 
その後、当社担当者が後遺障害診断書などの作成にあたっての事前交渉から対応し、
書面の内容確認は中国人スタッフが対応して、
ご本人の意志がちゃんと伝わる書類作成ができました。
 
後遺障害診断書作成時の実測の結果が評価され、後遺障害10級等級が認められました。
 
当社には中国語対応が可能なスタッフがいます。
直接来社できない場合、QQなどのネット通話での対応もしていますので、
ご相談の際にネット通話希望などのご希望をお知らせください。
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